近日，山东省人民政府批复了《菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故调查报告》，公布了事故调查组的组成和工作程序、事故的原因和责任认定以及对有关责任人员的处理建议。
2023年11月9日17时19分许，山东省菏泽市鑫怡新能源有限公司作业人员在供热管道阀门检查井内进行排气作业时发生窒息事故，共造成4人死亡，直接经济损失约717.9万元。
经调查认定，菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故是一起因作业人员违章作业和盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
调查报告显示，2023年11月9日11时，鑫怡公司运营部副部长刘永生带领运营部3站负责人朱昌峰到定陶区青年路与南护城河路交叉口东北角的阀门检查井处，安排管道注水、排气、排污等工作。16时02分，运营部3站作业人员张以顺、陈自烁到达该阀门检查井处，准备开展作业。16时49分，张以顺进入阀门检查井内进行排气作业，打开供水管道排气阀，管道内气体直排到井内，随后张以顺窒息晕倒。陈自烁发现张以顺晕倒后，立即拨打电话寻求救援。17时20分，陈自烁进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。17时24分，朱昌峰和运营部3站作业人员董博在向紧邻工地安保人员呼救后进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。张以顺、陈自烁、朱昌峰、董博等4人经抢救无效死亡。
调查报告表明，该起事故的直接原因为：
施工单位违反规定，未按施工图设计进行施工，擅自在阀门检查井内增设排气管；作业人员违反规定，入井排气作业前未进行强制通风和危险气体检测，作业中未佩戴安全防护装备、未实时检测气体浓度；排气作业将供热管道内氧含量极低的有害气体直排到井内，导致作业人员窒息
，是造成事故的直接原因。救援人员未采取安全防护措施盲目施救，造成死亡人数扩大。
调查报告显示，有4人因在事故中死亡免予追究刑事责任，有4人被追究刑事责任，有22人被党纪政务处分和组织处理。同时，由菏泽市定陶区应急管理局按照相关法律法规规定，对鑫怡新能源有限公司及其法定代表人违法违规行为作出行政处罚。
1.张以顺，男，鑫怡公司运营部作业人员，违章进行有限空间作业，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。
2.陈自烁，男，鑫怡公司运营部作业人员，违章进行有限空间作业，盲目施救，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。
3.朱昌峰，男，鑫怡公司运营部作业人员，违章进行有限空间作业，盲目施救，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。
4.董博，男，鑫怡公司运营部作业人员，违章进行有限空间作业，盲目施救，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任。
1.刘永生，男，群众，鑫怡公司运营部副部长。2023年11月11日，被菏泽市定陶区公安机关监视居住。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议依法追究刑事责任。
2.芦圣钧，男，群众，鑫怡公司运营部部长。2023年11月10日，被菏泽市定陶区公安机关监视居住。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议依法追究刑事责任。
3.徐建新，男，群众，鑫怡公司副总经理（常务副总），公司日常管理实际负责人。2023年11月11日，被菏泽市定陶区公安机关刑事拘留；11月24日，被菏泽市定陶区检察院批准逮捕；12月31日，被菏泽市定陶区公安机关变更强制措施为取保候审。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议依法追究刑事责任。
4.王子怡，女，中共党员，鑫怡公司法人、董事长。2023年11月11日，被菏泽市定陶区公安机关监视居住。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议依法追究刑事责任。
以上人员是中共党员的，建议由相关纪检监察机关加强与司法机关的沟通协调，在具备作出党纪处分条件后，及时作出处理。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。
1.王琳琳，女，中共党员，菏泽市定陶区综合行政执法局公用事业科科长。建议给予其党内严重警告处分。
2.马永胜，男，中共党员，时任菏泽市定陶区综合行政执法局执法大队指导员，主持执法大队工作。建议给予其党内警告处分。
3.牛强，男，中共党员，菏泽市定陶区综合行政执法局党组成员、副局长。建议给予其党内警告处分。
4.刘冰，男，中共党员，菏泽市定陶区综合行政执法局党组书记、局长、四级高级主办。建议对其进行诫勉。
5.王玉华，男，中共党员，菏泽市定陶区住房和城乡建设局城市建设科科长。建议给予其党内警告处分。
6.游海涛，男，中共党员，菏泽市定陶区住房和城乡建设局党组成员、副局长、区建设工程综合服务中心主任。建议对其进行诫勉。
7.晁岳春，男，中共党员，菏泽市定陶区住房和城乡建设局党组书记、局长。建议对其进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
8.陈刚，男，群众，现任菏泽市定陶区行政审批服务局民生事务科负责人。建议给予其政务记过处分。
9.张静，女，中共党员，菏泽市定陶区行政审批服务局党组成员、三级主任科员。建议对其进行诫勉。
10.董庆军，男，中共党员，菏泽市定陶区行政审批服务局党组书记、局长。建议对其进行批评教育。
11.李永杰，男，中共党员，菏泽市定陶区规划服务中心市政工程股负责人。建议对其进行批评教育。
12.田信平，男，中共党员，菏泽市定陶区规划服务中心支部委员会组织委员、党建办主任。建议对其进行诫勉。
13.陈旭铭，男，中共党员，菏泽市定陶区规划服务中心副主任。建议对其进行批评教育。
14.刘家骏，男，中共党员，菏泽市定陶区规划服务中心支部委员会委员、副主任。建议对其进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
15.王志茂，男，中共党员，菏泽市定陶区自然资源局党组成员、定陶区规划服务中心主任。建议对其进行批评教育。
16.王军华，男，中共党员，菏泽市定陶区政府党组成员、副区长。建议对其进行诫勉。
17.任仲波，男，中共党员，菏泽市城市管理局公用事业科科长。建议对其进行诫勉。
18.孙军，男，中共党员，菏泽市城市管理局党组成员、副局长。建议对其进行批评教育。
19.梁衍锋，男，民盟盟员，菏泽市人大常委会副主任、民盟菏泽市委主委，菏泽市城市管理局原局长。建议对其进行批评教育。
20.李兰芝，女，中共党员，菏泽市住房和城乡建设局工程质量安全监管科科长。建议对其进行批评教育。
21.田剑峰，男，中共党员，菏泽市住房和城乡建设局党组成员、副局长。建议对其进行批评教育。
22.季士峰，男，中共党员，菏泽市住房和城乡建设局党组书记、局长。建议对其进行批评教育。
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来源：中华人民共和国应急管理部